פוליסת תאונות אישיות הינה פוליסה אשר כל רשות מקומית שבתחום שיפוטה נמצא מוסד חינוכי מחויבת לרכוש על מנת לבטח את התלמידים הנמצאים בתחום שיפוטה מפני תאונות שעשויות להיגרם להם.
במאמר זה ניתן מידע ראשוני על קצה המזלג אודות פוליסת ביטוח תאונות אישיות תלמידים- מי מבוטח במסגרת פוליסה זו, אילו אירועים מבטחת הפוליסה, בגין אילו נזקים ניתן פיצוי במסגרת הפוליסה ומהי תקופת ההתיישנות להגשת תביעה על פי הפוליסה.
כמו כן יינתנו המלצות כיצד כדאי לפעול במקרה בו מתרחשת תאונה.
יודגש כי מדובר במידע ראשוני וכללי בלבד שאינו מהווה תחליף לייעוץ משפטי, ומומלץ לפנות לעורך דין הבקיא בתחום לקבלת המידע הרלוונטי לכל מקרה לגופו.
- המבוטחים על פי פוליסת ביטוח תאונות אישיות תלמידים:
כל ילד מגיל 3 ועד גיל 18 הרשום כתלמיד במוסד חינוכי ולומד באותו המוסד, מכוסה במסגרת פוליסת ביטוח תאונות אישיות תלמידים.
יודגש כי גם ילדים הנמצאים בגנים המופעלים על ידי הרשות המקומית מבוטחים במסגרת פוליסה זו.
הכיסוי הביטוחי הניתן על פי פוליסה זו הינו גם מעבר לשעות הלימודים וגם בגין אירועים המתרחשים מחוץ למוסד החינוכי, לרבות אירועים המתרחשים בבית או בחופשה ואף במהלך טיול בחו"ל.
כמו כן אין צורך להוכיח אשם או רשלנות של גורם כלשהו לתאונה, ואין משמעות לאשם תורם מצד הנפגע להתרחשות התאונה.
הפוליסה מכסה גם הורה של תלמיד אשר נטל חלק בפעילות רשמית של המוסד החינוכי ללא קבלת שכר ונפגע במהלך הפעילות- למשל הורה מלווה שנפגע במסגרת טיול בית ספר.
- האירועים המבוטחים בפוליסה:
הפוליסה מבטחת תאונה כאשר ההגדרה לתאונה בפוליסה היא "אירוע פיזי, חיצוני, גלוי לעין, בלתי צפוי הגורם להיזק גופני".
הדגש הוא שיהיה אירוע שניתן לשים עליו את האצבע שהוא התרחש במועד מסוים, ושהוא יהיה בלתי צפוי ויגרום לנזק גוף.
הפוליסה אף מציינת אילו אירועים אינם מבוטחים במסגרת הפוליסה והם:
- פגיעה בתאונת דרכים- בארץ או בחו"ל.
- פגיעה כתוצאה ממלחמה, פעולת איבה, טרור וכיוצ"ב.
- פגיעה במהלך פעילות צבאית.
- פגיעה בתאונת עבודה.
- פגיעה כתוצאה מרשלנות רפואית או טיפול רפואי.
- מחלה שאינה כתוצאה מתאונה.
- פגיעה כתוצאה מהשתתפות בפעילות עבריינית.
- פגיעה כתוצאה מרעידת אדמה.
- ראשי הנזק בגינם ניתן פיצוי במסגרת הפוליסה:
פוליסת תאונות אישיות תלמידים מכסה נזקים ספציפיים. להלן יפורטו הפיצויים הקבועים בפוליסה של חברת הביטוח "איילון" שהינה הפוליסה החלה נכון למועד כתיבת המאמר (תוקפה מיום 1/9/2016 ועד 31/8/2017):
מוות מתאונה- הפוליסה קובעת סכום לפיצוי במקרה מוות (כ- 150,000 ₪).
נכות צמיתה מתאונה- הפוליסה קובעת סכומי פיצוי לפי אחוזי הנכות שיקבעו כאשר בנכויות מעל 80% יינתן מענק חומרה נוסף, וכן לא יינתן פיצוי על נכות נמוכה מ-5%.
סכום הפיצוי הבסיסי ממנו נגזר סכום הפיצוי בהתאם לאחוזי הנכות הוא כ-400,000 ₪ (כך לדוגמא על נכות צמיתה של 10% יתקבל פיצוי בסך של 40 אלף ש"ח).
בנכויות מעל 80% יתווסף מענק חומרה בסך 50% מגובה הפיצוי לעיל, ולפיכך הסכום בגין 100% נכות הוא כ-600,000 ₪ לאחר הוספת מענק חומרה.
נכות זמנית מתאונה- הפוליסה קובעת סכומי פיצוי בגין התקופה בה הנפגע היה בעל נכות זמנית, כלומר שהה באי כושר בעקבות ימי מחלה.
הפיצוי הוא בסך 213 ₪ ליום בתנאי שלנפגע נכות זמנית במשך 90 ימים רצופים לפחות. התקופה המקסימאלית בגינה ישולם פיצוי עבור נכות זמנית הינה 6 חודשים.
בגין הימים בהם היה הנפגע מאושפז בבית חולים תשולם תוספת של 50% לכל יום אשפוז.
הוצאות רפואיות- הפוליסה מעניקה החזר בגין הוצאות רפואיות שאינן מכוסות לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי בגובה של 10% מההוצאות. אין החזר על הוצאות של טיפולי שיניים, ייעוץ לקביעת דרגת נכות והוצאות שעומדות להיות משולמות מגורם אחר.
הפיצוי עבור הורה מלווה בהתאם לפוליסה שונה מהפיצוי עבור התלמיד:
מוות בתאונה- כ-150,000 ₪.
נכות מתאונה- בגין 100% נכות כ-400,000 ₪. בגין נכות חלקית ייגזר סכום הפיצוי מסכום זה לפי גובה הנכות.
נכות זמנית מתאונה- 213 ₪ ליום בתנאי שלנפגע נכות זמנית במשך 45 ימים רצופים לפחות. התקופה המקסימאלית בגינה ישולם פיצוי עבור נכות זמנית הינה 3 חודשים.
- תקופת ההתיישנות להגשת תביעה:
תקופת ההתיישנות לתביעה בגין פוליסת ביטוח תאונות אישיות הינה 3 שנים בלבד.
כאשר הנפגע הוא קטין, 3 השנים יחלו להיספר מהגיעו לגיל 18. כלומר נפגע קטין יוכל לתבוע לפי הפוליסה עד הגיעו לגיל 21.
- המלצות ראשוניות כיצד לפעול במקרה של תאונה:
- תיעוד מקום התאונה – כדאי לצלם את מקום התאונה בסמוך לקרות התאונה, ואם התאונה התרחשה כתוצאה ממפגע כלשהו כדאי לתעד את המפגע שגרם לתאונה.
יתכן ובנוסף לתביעה על פי הפוליסה לתאונות אישיות תלמידים ניתן יהיה לתבוע גורם נוסף בתביעה נזיקית בגין רשלנות שגרמה לתאונה.
- תיעוד הנזק שנגרם- אם התאונה הותירה נזק גוף חיצוני הנראה לעין כדאי לתעד את הנזק שנגרם בסמוך לאחר התאונה.
- איסוף פרטי עדים לתאונה- יש לרשום את פרטיהם של כל העדים שהיו נוכחים בעת התרחשות התאונה- שם מלא, מס' תעודת זהות ומס' טלפון. יתכן ובעתיד יהיה צורך לזמן אותם למתן עדות.
- יידוע המוסד החינוכי על קרות התאונה- יש ליידע את המוסד החינוכי אודות התרחשות התאונה בסמוך להתרחשותה. כמו כן יש לברר עם המוסד החינוכי מי חברת הביטוח המבטחת את התלמידים נכון למועד התאונה.
עם יידוע המוסד החינוכי יתכן ותידרשו למלא טופס תביעה לחברת הביטוח- בטרם מילוי הטופס מומלץ להיוועץ בעורך דין.
על המוסד החינוכי להעביר דיווח בעצמו לחברת הביטוח, ומומלץ לבקש מהמוסד החינוכי לקבל עותק מהדיווח שהעביר אודות התאונה.
- קבלת טיפול רפואי- ממקום התאונה יש להתפנות לבית החולים לצורך קבלת טיפול רפואי.
חשוב לציין בפני הרופא את נסיבות התרחשות התאונה. אם הפגיעה הינה כתוצאה ממפגע יש לציין זאת בפני הרופא. כמו כן יש להעלות בפני הרופא את כל התופעות מהן סובל הנפגע בעקבות התאונה.
יש לוודא כי כל הפרטים אודות התרחשות התאונה והגורם לה, וכל התלונות נרשמו בתעודה הרפואית שנמסרה בתום הטיפול.
יש לפעול בהתאם להמלצות הרופא.
לרוב נזקי הגוף כתוצאה מהתאונה מתגבשים בחלוף תקופה ממועד התרחשות התאונה ולכן חשוב להישאר במעקב רפואי בקופת החולים ולדאוג לקבלת טיפול רפואי מתאים כל זמן שנדרש. יש לוודא כי כל הטיפולים וכל התלונות מתועדים בחומר הרפואי הנמסר לידיכם.
- שמירת המסמכים הרלוונטיים והקבלות- יש לשמור את כל המסמכים הרפואיים מקרות התאונה ועד להתגבשות הנזק וסיום הטיפול הרפואי. כמו כן יש לשמור את כל הקבלות בגין ההוצאות הרפואיות הקשורות לנזק כתוצאה מן התאונה.
- פנייה לעורך דין אשר תחום עיסוקו הוא נזיקין:
יש לפנות לעורך דין העוסק בתחום הנזיקין ובקיא בטיפול בתביעות בגין תאונות אישיות תלמידים.
פנייה לחברת הביטוח ללא עורך דין וללא הידע הנחוץ בנוגע לזכויות המגיעות לפי פוליסת תאונות אישיות תלמידים, בהחלט עשויה להביא לכך שלא תקבלו את מלוא הפיצוי המגיע לכם או לילדכם.
ככל והתאונה התרחשה כתוצאה ממפגע כלשהו או מרשלנות של גורם כלשהו, יש ליידע את עורך הדין שכן יתכן וקיימת במקביל גם עילת תביעה נזיקית כנגד הגורם המתרשל.
עו"ד לירן כהן ממשרד עורכי הדין גלט כהן ושות', מתמחה בתחום הנזיקין ובכלל זה בקיאה בכל הנוגע לתביעות בגין פוליסת תאונת אישיות תלמידים. עו"ד כהן בעלת ניסיון רב בטיפול בתביעות אלו, הן בשלב שלפני הגשת התביעה לבית המשפט וניהול משא ומתן מול חברות הביטוח, והן בטיפול בתביעות המוגשות לבית המשפט. כמו כן משרדנו מתמחה בטיפול בתביעות נזיקיות בגין רשלנות.
לקבלת ייעוץ משפטי הנכם מוזמנים ליצור קשר עם משרדנו באמצעות אתר האינטרנט ו/או ישירות עם עורכי הדין.
בכבוד רב,
לירן כהן, עו"ד
גלט כהן ושות' – משרד עורכי דין